La lipoproteinlipasa (LPL) del endotelio vascular les extrae los TG, transformandolos en QUILOMICRONES REMANENTES. Estos han quedado enriquecidos en CT, y gracias a la apoE de su superficie son captados por un receptor especifico de los hepatocitos.

Dentro de la celula hepatica estos lipidos ( TG y CT) se incorporan a las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL). Estas VLDL en el torrente vascular y por accion de la LPL pierden los TG y se convierten en una particula remanente, las IDL. Parte de estas son captadas por el receptor de las LDL y parte se trans forma en LDL que terminan siendo captadas por el mismo receptor.

Las LDL son las pariculas mas aterogenicas y estan compuestas por un nucleo de CT y fosfol ipidos, y por apoB100 (de mayor tamantildeo que la intestinal). Esta apoB es la que se fija a los receptores de LDL, la parti cula es introyectada en un proceso denominado endocitosis. Luego se liberan dentro de la celula los aminoa cidos resultado de la accion de enzimas liticas. Al incorporarse de este modo CT a la celula, se inhibe
la sintesis intracelular y se regula negativamente la HMGCoA
reductasa.

En cuanto a las HDL, intercambian su CT por los TG de las VLDL,estableci ndose asi una relacion inversa entre nivel de TG y HDL. Ademas captan el CT de los tejidos, llevandolo nuevamente hacia el higado en el llamado "transporte reverso de CT".

 TIPO I       QUILOMICRONES           TG
     
 TIPO IIa     LDL                     CT
    
 TIPO IIb     IDL-VLDL               CT+TG
 
 TIPO III     VLDL                    TG   


 TIPO IV      VLDL                    TG


 TIPO V       QUILOMICRONES+VLDL      TG

Abreviaturas: CT= colesterol - TG= trigliceridos


Las formas mas frecuentes son las IIa, IIb y IV.
Teniendo en cuenta la causa se clasifican en SECUNDARIAS Y PRIMARIAS.
Las SECUNDARIAS reconocen como causa alguna patologia conocida, como por ej. sindrome nefrotico, insuficiencia renal cronica, diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, drogas (corticoides, betabloqueantes, diureticos, estrogenos). En general se manifiestan como un tipo IV.

Las PRIMARIAS en cambio, no tienen como causa ninguna patologia reconocida y pueden presentarse con elevaciones del CT, los TG o de ambos.

1. HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA ( prevalencia 1/100 ) Es la responsable del 80% de las hipercolesterolemias. El defecto genetico no se conoce con precision pero parece probable que

2. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR ( prevalencia 1/1.000.000 los homocigotas y 1/500 los heterocigotas). Los homocigotas no tienen receptores de LDL funcionantes ,cursan con cifras de CT de 600 mg/dl y presentan aterosclerosis temprana (infarto en nintildeos, por ej.). El tratamiento medicamentoso es ineficaz. Los heterocigotas tienen un gen normal, por lo que el defecto de los receptores es parcial. Cursan con cifras de CT de alrede
   

1. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III O DISBETALIPOPROTEINEMIA: Se presenta en personas que son homocigotas para un tipo especial de apoE (apoE2) que pr acticamente no se fija al receptor de los quilomicrones ni al de las LDL. Aumentan entonces los remanentes: QUILOMICRONES REMANENTES y las lipoproteinas de densidad inter

Es muy aterogenica y su prevalencia es bastante mas baja: 1/10.000. Se diagnostica con el lipidograma, donde se observa
una BETA ANCHA, que esta formada por VLDL con movilidad anormal
(beta).

2. HIPERLIPEMIA COMBINADA FAMILIAR: Causada por aumento de la si ntesis de apoB en el higado, con aumento de las VLDL y/o LD. Se amnifiesta como tipo IIa, IIb o IV. Esta variabilidad en
   

Sumamente aterogenica, esta dislipemia se trata con fibratos. Este cuadro fue descripto por Goldstein y Brown hace 20 antildeos.

PRESENTACION CON AUMENTO DE TG SOLAMENTE

1. HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR: Es el cuadro mas frecuente (heterocigotas 1/100, homocigotas 2/1000). Hay que tener en
   cuenta que los familiares del paciente tienen solamente hipertri
   gliceridemia y no dislipemias cambiantes como en el caso ante
   rior. No se conoce la causa de este trastorno y se discute sobre
   su aterogenicidad.
   La magnitud de la elevacion de los TG es agravada por la
   

El tratamiento implica corregir la obesidad, evitar el alcohol y un plan de ejercicios fisicos. Si son necesarios los medicamen
tos, los fibratos son de primera eleccion.

2. CUADROS MUCHO MAS RAROS:
   Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa.
   Inhibidor familiar de lipoproteinlipasa.
   Deficiencia familiar de apoC.

      NORMALES       menos de 100 mg/dl

LIMITROFES 200 a 400 mg/dl

      ALTOS          400 a 1.000 mg/dl

      MUY ALTOS      mas de 1.000 mg/dl

Es en este ultimpo de rango de valores, superiores a los 1.000 mg/dl donde esta aumentado el riesgo de pancreatitis aguda.

Con esta base de conocimientos, pasemos a esquematizar el manejo del paciente dislipemico.

HISTORIA CLINICA: especial enfasis en los antecedentes fami

Hacer un fondo de ojo descartar hipotiroidismo o Cushing.

PERFIL LIPIDICO MINIMO: colesterol, trigliceridos y HDL.

Tambien es importante observar el suero luego de varias horas a 4 grados, lo que nos alertara sobre un aumento de los quilomi
crones o nos permitira una evaluacion grosera de los TG segun el
grado de turbidez.

LIPIDOGRAMA: Su principal utilidad es el diagnostico del tipo III. Para simplificar podria decirse que cuando hablamos de fraccion alfa, nos referimos al HDL cuando decimos fraccio n pre-beta a las VLDL (trigliceridos), y cuando decimos fracci on beta,

Se considera que un paciente es de alto riesgo si tiene alguna de las siguientes condiciones, que se consideran factores de riesgo positivos:

Edad en antildeos mayor de 45 en varones y de 55 en mujeres, o menopausia prematura sin tratamiento hormonal.

Antecedentes familiares de cardiopatia isquemica prematura( infarto de miocardio o muerte subita antes de los 55 antildeos en el padre u otro familiar masculino de primer grado, o bien
antes de los 65 antildeos en la madre u otro familiar femenino de
primer grado)

* Consumo actual de cigarrillos

* Hipertension arterial o consumo de medicacion antihipertensiva.

* Colesterol HDL menor de 35 mg/dl

* Diabetes mellitus

Se considera factor de riesgo negativo:

* Colesterol HDL elevado (igual o mayor a 60 mg/dl)

La conducta dependera del nivel de CT y de la presencia de al menos 2 factores de riesgo .

   CT menor de 200 mg/dl:               DESEABLE

CT de 200 a 239 sin C.I. ni 2 F.R.: Dieta fase I y reevaluar al antilde o.
CT de 200 a 239 con C.I. o 2 F.R.: LIMITROFE. Calcular las LDL.

   CT  igual o mayor de 240 mg/dl:      ELEVADO.   Calcular  las LDL.

Hecho el calculo mencionado, puede ocurrir lo siguiente:

    LDL menor de 130 mg/dl:              DESEABLE

LDL de 130 a 159 sin C.I. ni F.R.: LIMITROFE. Dieta fase I
LDL de 130 a 159 CON C.I. o 2 F.R.: Evaluacion clinica

Fijar objetivos

    LDL  igual o mayor de 160 mg/dl:      ELEVADO.  Igual que  el anterior

Si no hay cardiopatia isquemica ni factores de riesgo, se tratari de llegar a menos de 160 mg/dl de LDL.

Si hay cardiopatia isquemica o dos factores de riesgo, se tratari de llegar a menos de 130 mg/dl de LDL.

El primer paso es la dieta fase I, con reduccion del coleste rol y grasas saturadas. Si luego de 3 meses no se alcanza el
objetivo, se pasa a la dieta fase 2 ( mas estricta ) durante
otros 3 meses.

Si a los 6 meses de dieta tampoco se llega al objetivo, se considera el tratamiento farmacologico.

Como simplificacion, puede decirse que las elevaciones predominantes de los trigliceridos se tratan con fibratos y las del colesterol con estatinas.

Esto se consigue generalmente con dosis altas de estatinas,que pueden asociarse a resinas de intercambio.

1. Report of the Expert Panel on Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction. Circulation Vol.83, No.6, p. 2154-2232

2. Report of the Expert Panel on Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction: Executive Summary. Arch Intern Med Vol 151, June 1991, p. 1071-1095.

3. A Handbook of Hyperlipidaemia. G.R.Thompson. Current Science Ltd., London, 1990.